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赵某某人身保险合同纠纷

  山西省五台县人民法院

  民事判决书

  (2020)晋0922民初948号

  原告:赵某梅,女,19xx年xx月xx日生,汉族,xx县xx镇人,住xx街xx公司宿舍楼xx单元xx号,身份证号:xxxxxxx。

  委托诉讼代理人:吕某华,男,19xx年xx月xx日生,汉族,xx县xx镇人,住xx街xx公司宿舍楼xx单元xx号,系原告赵某梅之夫,身份证号:xxxxxxx。

  委托诉讼代理人:白俊杰,山西杰昌律师事务所律师。

  被告:中国xx人寿保险股份有限公司xx中心支公司,住所地:xx市xx区xx路xx大酒店xx幢xx单元xx楼,统一社会信用代码xxxxxx。

  负责人:乔某,系公司经理。

  委托诉讼代理人:樊某聪,系公司员工。

  原告赵某梅诉被告中国xx人寿保险股份有限公司xx中心支公司(以下简称“xx寿险xx中心支公司”)人身保险合同纠纷一案,本院于2020年10月27日立案后,依法适用简易程序,于2020年11月11日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人吕某华、白俊杰、被告委托诉讼代理人樊某聪到庭参加诉讼,本案现已审理终结。

  原告赵某梅向本院提出诉讼请求:1.请求判令被告支付原告保险金12万元;2.诉讼费用由被告承担。事实和理由:2017年3月31日,原告丈夫吕某华准备为原告赵某梅投保被告xx寿险xx中心支公司的平安福至尊版(1197)、平安福重疾尊(1198)、豁免C16(1185)三类险种产品,按照被告的投保规定,在其指定安排下对原告进行了全面体检,在被告核实了体检结果一切正常后,原告、吕某华与被告签订了《人身保险合同》,投保人为吕某华,原告为被保险人和受益人,保险期间为终身。后原告按照约定将保险费通过转账的方式支付给了被告公司。2020年4月13日,原告因患心脏病在xx省心血管病医院住院治疗,花费了大额医疗费。因原告所患疾病属于被告公司应保障的重大疾病,所以原告就向被告方申请理赔,但被告方却称原告的此次事故属于约定的免除事项之先天性畸形,只退还部分保险费,不按保险条款理赔。原告认为被告是在对自已进行体检确认健康后才与原告签订的保险合同,该合同系双方的真实意思表示,而且原告也没有任何欺诈或隐瞒等违约情形,所以被告作出不予赔偿的决定严重违反了《保险法》规定和合同约定,违背了诚实信用原则。

  被告xx寿险xx中心支公司辩称,本案涉诉事实不属于重疾保险金的给付范围,我公司已经按约履行保险责任。1.根据保险合同2.1保险责任免责条款08项约定,……先天性畸形、变形属于责免事项,若出现该事项,我公司将终止本保险合同并退还现金价值,本案中,原告在心血管医院就诊时被明确诊断为“先天性心脏病”,该病符合2.1约定的责免范围,我公司按照约定解约并退还现金价值符合合同约定。2.投保人已经在保险合同中签字并按照约定缴纳保险费,合同合法有效,双方应当按照保险合同条款约定履行相应的义务,责免条款属于合同的一部分,对双方均有约束力,原告起诉没有事实依据。3.从保险原理来看,保险保障的是未来未发生的事项,先天性疾病属于生而就有的疾病,并非未来的事项,其一直客观存在。故其不属于保险保障的范围。综上所述,本案中原告赵某梅不符合保险金的给付条件,我公司已经依约履行现金价值退还义务,原告诉求没有法律依据,恳请贵院驳回原告诉讼请求。

  当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据,本院认定如下:

  一、原告赵某梅提交如下证据:1.人身保险合同一份,证明原告现在诊断和治疗的疾病属于被告的承保赔偿范围;2.保险费缴纳对账单,原告手机上有从2017年至今保险费缴纳数据,原告投保后按照人身保险合同约定已经按时缴纳了保险费,不存在拖欠等情况;3.被告方业务员徐某证明一份,证明原告在投保前按照被告公司的安排和指定,到xx市中医院进行了体检,在体检合格后原被告签订的人身保险合同;4.原告的诊断证明书,出院证及住院病历,原告诊断结果是先天性心脏病,房间隔缺损,三尖瓣关闭不全,心脏扩大,心功能II级,心肌桥,这些证据证明原告经过医院诊断并治疗的所患疾病;5.原告住院结算单一份,证明原告因为治疗上述疾病花费医疗费63741.57元,证明原告治疗的是属于重大疾病不是一般小毛病。被告xx寿险xx中心支公司质证称,1.对人身保险合同的真实性无异议,但对原告的证明目的不认可,该合同恰好可以证明双方属于保险合同关系,均应当按照保险合同约定的内容履行义务承担责任,该合同的64.66页均由投保人和被保险人的签字,更能证明原告已经承认该保险合同成立,并确认承担保险责任,我公司认为原告属于完全民事行为能力人,对自己的签字所产生的法律后果有正确的认识;2.对保险费缴纳对账单的证明目的无异议,原告确系按时履行保费缴纳义务不存在拖欠情况;3.对被告方业务员徐某证明的真实性、关联性及证明目的均不认可,该证明书上仅有一个徐某签字,没有日期和身份证号,无法核实是否属于业务员徐某本人,且徐某现与我公司解除保险代理合同,但我方可以向法庭证实原告投保前确实参加过体检,但仅仅是普通的体检,并不能检查出需要专业仪器检查的疾病;4.对原告的诊断证明书,出院证及住院病历的真实性无异议,但该诊断书明确载明原告患有先天性心脏病,该病属于先天性畸形,属于保险合同的明确约定责任免除条款;5.对原告住院结算单的真实性无异议,证明目的有异议,该医疗费的花费并不能证明属于重大疾病,具体疾病的保障范围应当以保险合同约定为准。

  二、被告xx寿险xx中心支公司提交如下证据:1.人身保险投保书;2.平安福重疾尊;这两个证据证明原被告双方为人寿保险合同关系,合同明确载明双方的权利和义务,原告已在合同中签字并按时交纳保险费,说明已认可该保险合同,保险责任免除条款2.1第八项遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常,发生上述情形导致被保险人初次发生重大疾病的,本附加险合同终止,退还本附加险合同的现金价值。3.原告诊断证明书一份,证明原告所患疾病是先天性心脏病属于责任免除事项。原告赵某梅质证称,对被告提交的上述证据的真实性均无异议,但对证明目的均有异议。1.人身保险合同并不能证明原告对保险条款免责条款的第八项完全理解,也不能证明被告已经尽到了完全的说明义务;2.被告提到原告的疾病属于其免责条款中的先天性畸形是错误的,是没有任何依据的;3.被告现有证据无法证明原告的疾病不属于其理赔范围。

  根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:2017年原告赵某梅的丈夫吕某华准备为原告投保被告xx寿险xx中心支公司的人身保险,原告按照被告的要求并接受被告的安排进行了体检,体检结果未显示原告身体存在任何异常。2017年3月31日吕某华与被告xx寿险xx中心支公司签订了《人身保险合同》,合同编号P330000018032792,合同成立及生效日:2017年4月11日,投保人吕某华、被保险人赵某梅和保险代理人徐某分别在合同上签字,被告加盖公司公章。该合同显示:原告为被保险人,保险期间为终身;保险项目为主险平安福至尊版(1197),附加险平安福重疾尊1198(保险期间为终身、保险金额120000元),附加险豁免C16(1185)共三类险种产品;保障的重大疾病中第2类与心脏相关的疾病包括心脏瓣膜手术、严重的原发性心肌病;责任免除中第8类包括先天性畸形。合同签订后原告按照约定将首期保险费(其中平安重疾尊保险费2280元)通过银行转账的方式交纳给被告。

  2020年4月13日,原告入住xx省心血管病医院住院治疗,

  主要诊断为房间隔缺损(继发孔型),其他诊断为三尖瓣关闭不全(中度)、先天性心脏病、心脏扩大、心功能II级(NYHA分级)、心肌桥,花费了大额医疗费。

  本院认为,投保人吕某华在保险人即被告xx寿险xx中心支公司为原告赵某梅投保平安福重疾尊保险,且原告按照被告的规定进行了体检,体检结果未显示身体存在异常,双方签订的保险合同系双方真实意思的表示,其内容不违反法律或行政法规的强制性规定,合法有效,双方应诚信履行合同约定的权利和义务,原告享有保险金请求权。合同签订后原告被确诊患上房间隔缺损(继发孔型),其他诊断为三尖瓣关闭不全(中度)、先天性心脏病、心脏扩大、心功能II级(NYHA分级)、心肌桥等疾病。原告所患的除先天性心脏病外的上述疾病与合同所保障的重大疾病中的心脏瓣膜手术、严重的原发性心肌病相符,被告应按照合同约定支付原告保险金。

  原告所患疾病中的先天性心脏病应属于合同中显示的免责条款中的内容。被告辩称已经对合同格式条款中的责任免除尽到提示和说明义务,在合同中用黑体字加粗予以说明,但在合同下方“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”这一处为空白,说明被告没有对吕某华给予充分解释说明,未尽到充分的提示和说明义务。被告未举证证明对于免责条款的内容以书面或口头形式向吕某华做出明确说明,应承担举证不利的法律后果。被告的抗辩理由不成立,保险合同中的免责条款对原告不发生法律效力。原告的先天性心脏病属于重大疾病,被告应按照合同约定支付原告保险金。被告辩称原告所患的疾病不属于重大疾病,无事实和法律依据,本院不予采纳。

  综上所述,被告应按照重大疾病支付原告保险金120000元

  的保险条款予以理赔。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、

  第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若

  干问题的解释(二)》第九条一款,《最高人民法院关于适用<的中

  华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定,判决如下:

  被告中国xx人寿保险股份有限公司xx中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告赵某梅保险金120000元。

  如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付

  迟延履行期间的债务利息。

  案件受理费减半收取1350元,由被告中国xx人寿保险股份有限公司xx中心支公司负担。

  如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院

  递交上诉状,并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本,上

  诉于忻州市中级人民法院。

  审  判  员  白云瑞

  二〇二〇年十二月十日

  法 官 助 理   霍 媛

  书  记  员   毛 宁

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