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某公司理赔部门一锅端,诈骗60余起案件160万元!

  案 情 介 绍

  范某的工作职责仅对发生在本公司内的人伤案件负责,并没有对下属查勘岗位人员负责的车险理赔案件审查和复核职责,该项职责是由省公司理赔科直接管控。因此,某保险公司发生60余起损失金额150余万元的车辆保险诈骗案件与范某无关。范某对省公司退回的五起要求复核的疑点案件已经按照相关工作流程,做到了审慎审查义务。在复核中没有发现问题,不是范某失职,而是由于下属查勘岗位人员与骗保案件当事人及某保险公司选定的车辆维修人员内外勾结,恶意串通,遭受蒙蔽造成的。一审将任何正常人都无法克服的事件认定为“构成严重失职”,于情于理无据。一审将范某不知晓的太平财保险公司的相关规定和没有生效的(周某)刑事判决,以及与最终刑事司法审查不符的公安机关《情况说明》作为定案证据,没有法律依据。

  某保险公司辩称,一审法院认定事实清楚,适用法律正确,请求二审予以维持。范某作为理赔科长,应对其科室的全部业务进行监督、指导。省公司和本公司多次要求进行保险审查,预防减少保险欺诈。范某对此清楚,并在相关文件上签字确认。在其担任理赔科长期间,其科室5名员工涉及保险欺诈,4人被依法追究刑事责任,给公司造成巨大经济损失;对于省公司发现疑点案件,指令范某重新审查,而范某仍然没有认真审查,是导致案件发生的重要原因,其行为构成严重失职。并且,根据某人民法院相关刑事判决,范某在各别案件中收取好处,是导致骗取保险赔偿金案件发生的重要因素。范某的这一行为,严重违反某保险公司的规章制度。某保险公司作出解除劳动关系的决定,并无不当。对于一审法院引用当时尚未生效的周某刑事判决问题,并无不当。不论周某是否被追究刑事责任,对于涉案的相关证据及造成损失的认定及周某查勘人的身份,均说明范某作为理赔科长应承担责任。

  某保险公司向一审法院起诉请求:1、请求法院依法撤某劳动人事争议仲裁委员会于2016年11月29日做出的X仲裁字(X)X号仲裁裁决书;2、驳回范某要求给付解除劳动合同赔偿金82,890.00元的仲裁请求。

  一审法院认定事实:范某于1996年2月到某保险公司处工作,自2008年1月1日起与某保险公司订立无固定期限劳动合同。2011年1月被聘为客户服务部理赔科长,2014年11月26日某保险公司与范某签订内部退养协议书,内退期间月工资为2,763.00元。2016年6月22日,范某因涉嫌保险诈骗罪,被某公安局立案侦查。2016年7月28日,范某被公安机关取保候审。2016年8月11日,某保险公司将《关于审议范某同志解除劳动合同的处理决定》以文件形式通知本单位工会,通知注明“范某同志在任某理赔科科长期间对理赔人员多人犯罪有不可推卸的领导责任,并自身涉嫌犯罪。根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条规定:劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同。其中第(三)项:严重失职,营私舞弊,给用人单位造成重大损害的,范某涉嫌犯罪,并严重违反《中华人民共和国劳动合同法》,造成了恶劣的影响,予以解除劳动合同。请各位员工代表审议,对流程是否有异议。”2016年8月29日,某保险公司下发X产发[X]X号《关于给予范某开除处分的决定》,注“你司员工范某在担任某中支理赔部经理职务期间,工作严重失职,致使某公司发生多起保险司法案件,造成重大经济损失和经营风险。范某应承担直接管理责任。根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条规定以及总公司关于《案件责任追究办法》第十五条规定,给予范某开除处分,并解除劳动合同。”2016年9月28日,范某收到某保险公司作出的解除劳动合同通知书。范某不服某保险公司的决定,向某劳动人事争议仲裁委员会提起劳动仲裁,要求某保险公司支付违法解除劳动合同的赔偿金116,046.00元。2016年11月29日,某劳动人事争议仲裁委员会作出X仲裁字(X)X号仲裁裁决书,该裁决书认为:“申请人(范某)作为被申请人(某保险公司)客户服务部理赔科长,在任职期内涉嫌保险诈骗罪,涉案金额达200余万元被公安机关立案侦查,对此案人民法院尚未作出相应判决认定申请人及其他涉案人员的犯罪事实,且被申请人的规章制度中对此情形并未作出可以解除劳动合同的相应规定。因此,被申请人以申请人工作严重失职给被申请人造成重大经济损失和经营风险,要求由申请人承担直接管理责任缺乏事实及法律依据,以此为由解除与申请人的劳动合同属于违法解除,应当承担违法解除劳动合同的赔偿金。故本委依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十七条之规定,裁决如下:“自本裁决生效之日起十五日内,被申请人某保险公司一次性支付申请人范某违法解除劳动合同的赔偿金82,890.00元(2,763.00元×12个月+2,763.00元×9个月×2)”。某保险公司对该仲裁裁决不服,诉至法院。2017年7月28日,范某因取保候审已达十二个月,期限届满,盘锦市公安局决定予以解除。

  另查:在某劳动人事争议仲裁委员会审理期间,盘锦市公安局经济犯罪案件侦查支队于2016年11月1日出具了《关于某保险公司部分员工涉嫌犯罪的情况说明》,其内容是:“2015年6月至2016年7月间,我队对某保险公司5名工作人员以涉嫌保险诈骗罪立案侦查,分别为原某保险公司理赔科科长范某、查勘员周某、查勘员邵某、查勘员侯某和查勘员孟某,现范某和邵某被我局依法取保候审,周某、侯某和孟某被某人民检察院批准逮捕,上述5人共涉及保险诈骗案件50余起,涉案金额达200余万元”。

  再查:某保险公司理赔科查勘员侯某因涉嫌保险诈骗罪,于2016年5月12日被刑事拘留,某人民法院于2017年12月4日作出(X)X刑初X号刑事判决书,查明侯某单独实施保险诈骗案一起,参与保险诈骗六起,诈骗金额共计人民币287,446.00元。侯某被判处有期徒刑二年六个月,缓刑三年,并处罚金人民币五万元。

  某保险公司理赔科查勘员孟某因涉嫌保险诈骗罪,于2016年5月19日被刑事拘留,某人民法院于2017年12月4日作出(X)X刑初X号刑事判决书,查明孟某参与实施保险诈骗二次,诈骗金额为人民币26,850.00元。孟某被判处有期徒刑一年,并处罚金人民币一万元。

  某保险公司理赔科查勘员邵某因涉嫌保险诈骗罪,于2015年10月15日被刑事拘留,某人民法院于2017年8月29日作出(X)X刑初X号刑事判决书,查明邵某帮助刘某实施保险诈骗13次,诈骗金额共计人民币282,219.00元。邵某被判处有期徒刑二年,缓刑三年,并处罚金人民币五万元。

  某保险公司理赔科查勘员周某因涉嫌保险诈骗罪,于2015年10月15日被取保候审,2015年11月19日被执行逮捕,某人民法院于2017年12月29日作出(X)X刑初X号刑事判决书,查明周某帮助刘某35次骗取保险理赔款共计人民币802,250.00元。周某被判处有期徒刑三年,并处罚金人民币五万元。因周某不服该判决提出上诉,该案仍在审理中。

  2011年12月至2015年3月期间,刘某故意购买老旧豪华车以及事故车辆,利用他人的名义为自己的车辆进行投保,与某保险公司单位现场勘查员、某交警事故勘查员沟通后,确定作案地点以及作案方式,借用他人的驾驶证及身份信息,故意制造、伪造车辆事故现场。某人民法院于2017年12月4日作出(X)X刑初X号刑事判决书,查明刘某故意制造保险事故62起,骗取某保险公司理赔款共计1,514,308.00元。刘某被判处有期徒刑十年,并处罚金人民币十五万元。

  又查:2011年1月至2014年8月,范某在某保险公司担任理赔科科长,邵某、侯某、孟某、周某任理赔科查勘员,依据已生效的刑事判决书查明,在此期间,发生保险诈骗案件60余起,邵某、侯某、孟某、刘某等人骗取某保险公司公司理赔款1,595,681.00元(2011年度为68,935.00元、2012年度为409,052.00元、2013年度为673,334.00元、2014年度为444,360.00元)。上述60余起保险诈骗案中,有证据证明其中2012年8月11日原某驾驶黑AXXXX帕萨特发生交通事故、2013年1月29日沈某驾驶辽BXXXX宝来车发生交通事故、2013年3月20日李某驾驶辽CXXXX帕萨特发生交通事故、2014年7月28日原某驾驶吉DXXXX沃尔沃车发生交通事故,范某对上述案件均进行过复核,作出“情况属实”的复核结论。另外省公司对2012年10月31日官某驾驶辽CXXXX奥迪车发生交通事故认为现场有疑点,对案件进行退回,要求理赔科进行复核,范某同样作出“情况属实”复核结论。

  一审法院判决

  一审法院认为,依据相关法律规定,劳动者严重失职,营私舞弊,给用人单位造成重大损害的,用人单位可以解除劳动合同。用人单位单方解除劳动合同,应事先将理由通知工会。劳动者是否构成严重失职,应首先明确劳动者的岗位职责。本案中,对于范某担任的理赔科科长岗位职责,双方虽持不同意见并分别举出相关证据,但范某提供且认可的岗位职责表中注明:“1、对查勘员使用移动视频工具进行监督,落实开机率、现核率、打印率等监控指标,对信号盲区盲点进行核实;6、对部署在中支的查勘员的工作操作规范性、时效性和相关制度执行进行管理。”依照上述规定,能够证明范某作为理赔科科长,对其部门的查勘员日常查勘工作具有监督和管理责任。通过某保险公司提供的保险理赔卷宗审批表和情况说明等证据可以看出,范某对疑难案件具有复核职责。省公司将有疑点案件退回时,范某对保险事故发生的过程、保险事故是否真实等情况进行复核,而范某进行复核的案件中就包括涉及保险诈骗的案件。某保险公司提供的机动车辆估损单能够证明范某对车辆定损项目及价格具有复核权力。因此范某抗辩其作为理赔科科长,仅对理赔科进行行政管理,不负责理赔业务管理的主张,显然不能成立。范某担任理赔科科长期间,某保险公司单位发生保险诈骗案件60余起,损失金额高达1,595,681.00元,同时理赔科整个部门工作人员被刑事调查,除范某外,其余4名勘查员均被追究刑事责任,对某保险公司社会形象产生恶劣影响。范某没有对下属进行严格的监督和管理,没有对理赔案件尽到严格审慎的审查和复核职责,构成严重失职。《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条规定:“劳动者有下列情形之一的,用人单位可以解除劳动合同。(三)严重失职,营私舞弊,给用人单位造成重大损害的;”及《某保险公司解除劳动合同管理办法》第七条规定:“员工有下列情形之一的,公司可以随时解除劳动合同:(三)严重失职,营私舞弊,给公司造成重大损害的”。关于“给用人单位造成重大损害”的标准,《某保险公司员工奖惩管理规定》第十二条规定:“重大损失(标准):损失金额为人民币100,000.00元以上。”范某担任理赔科长期间,三年多发生保险诈骗案60余起,损失金额高达1,595,681.00元,已构成重大损失的标准。综上,某保险公司做出解除与范某劳动关系的处理决定符合法律规定,且某保险公司也履行了合法的解除程序,该解除行为合法,对某保险公司提出无需向范某支付违法解除劳动合同经济赔偿金82,890.00元的诉请,予以支持。关于某保险公司提出要求撤销X人仲裁字(X)X号仲裁决定书的诉讼请求,因某保险公司已在法定期间内向法院提起诉讼,(X)X号仲裁裁决书并未发生法律效力,故不存在撤销的问题,某保险公司这一诉请无法律依据,一审法院不予支持。

  综上,依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第(三)款、第四十三条、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第五十条之规定,经审判委员会讨论决定,判决如下:

  一、原告某保险公司于2016年8月29日作出与被告范某解除劳动合同的行为合法有效,原告某保险公司无需向被告范某支付违法解除劳动合同赔偿金82,890.00元。

  二、驳回原告其他诉讼请求。

  案件受理费10元,由被告范某承担。

  二审法院判决

  二审查明的基本事实与一审认定一致。

  本院认为,劳动者严重失职,营私舞弊,给用人单位造成重大损害的,用人单位可以解除劳动合同。范某作为理赔科长对其部门的查勘员日常查勘工作具有监督和管理责任,在其任理赔科长期间,其部门查勘员进行保险诈骗60余起,其科室多名理赔员因保险诈骗而被处以刑罚,给某保险公司造成了重大损害。范某作为理赔科长没有对下属进行严格的监督和管理,没有对理赔案件尽到严格审慎的审查和复核职责,故一审认定其构成严重失职正确。范某主张自己仅对人伤案件负责,但涉及保险诈骗犯罪的案件中均有范某本人签字,且省公司发现问题要求复核的案件,也均有范某签署的“情况属实”字样,由此可见范某不仅对人伤案件负责,对其他车损案件也有签字确认的权力,故其该项主张依据不足。范某主张其签字是为了替省公司履行复核的职责,并不对案件的真实性负责,但涉及保险诈骗的卷宗中仅有范某一人签字,其他人名均系打印,由此可见范某在此类案件中具有审查批示的权力。从省公司返回要求复核的内容来看,范某签署的“情况属实”是对复核内容的真实性负责的,因此范某的该项主张也不成立。范某在保险公司工作多年,其应熟练掌握工作内容,如其所述尽到了审慎义务仍未发现问题的主张依据不足。故范某在其工作中严重失职,某保险公司做出解除与范某劳动关系的处理决定符合法律规定,一审判决并无不当。

  综上所述,范某的上诉请求不能成立,应予驳回;一审认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定,判决如下:

  驳回上诉,维持原判。

  二审案件受理费10.00元,由上诉人范某负担。

  本判决为终审判决。

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